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血栓實驗室檢查的循證發(fā)展與挑戰(zhàn)
日期:2017-06-13

高質(zhì)量的循證證據(jù)已成為構(gòu)建血栓性疾病規(guī)范化診療體系的基石,不但使臨床治療策略變得更安全和可靠,同時也讓醫(yī)療費效比更符合衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)要求。與之相比,血栓實驗室檢測的循證研究則明顯滯后。隨著基礎(chǔ)研究和分析手段的不斷發(fā)展,實現(xiàn)商品化的止凝血檢測項目已逾百項,覆蓋凝血、抗凝血、纖溶、內(nèi)皮以及血小板等各系統(tǒng),此外還包括病理性抗凝物質(zhì)、病理性抗體以及各種功能調(diào)節(jié)蛋白;從應(yīng)用方向上這些項目大致可分為四類,包括風(fēng)險評估、排除診斷、輔助診斷和治療監(jiān)測,為臨床實施早期干預(yù)、制定長期抗栓策略提供了重要依據(jù)。令人遺憾的是,在抗栓治療手段日漸豐富的大背景下,血栓試驗應(yīng)用的深度和廣度卻沒有隨之迅猛的進展,重要原因是大多數(shù)血栓試驗缺乏多中心臨床隨機對照研究,更少見高質(zhì)量的系統(tǒng)評價(systematic review)和薈萃分析(meta-analysis),而以現(xiàn)有的隊列研究和病例對照研究無法回答基于PICO方式構(gòu)建的“臨床問題”。PICO是適應(yīng)人群(patients,P)、干預(yù)措施(intervention,I)、對照研究(comparision,C)和臨床結(jié)局(outcome,O)。目前,有循證依據(jù)并被納入國際主流血栓防治指南的血栓實驗室項目主要包括常規(guī)凝血試驗(如PT、APTT)、抗因子Ⅹa活性、D-二聚體、凝血因子Ⅷ、抗凝血蛋白(如蛋白C活性、蛋白S活性和抗凝血酶活性)、抗磷脂綜合征檢測(如狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體和β2糖蛋白I抗體)、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥抗體以及光散射法的血小板聚集試驗等。
一、排除血栓診斷的實驗室項目
  目前還沒有任何血栓實驗室指標(biāo)可以直接診斷血栓,但有少數(shù)項目通過與臨床驗前概率評分相結(jié)合,能有效實現(xiàn)排除診斷,循證證據(jù)充分的成熟項目有D-二聚體和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥抗體。
  (一)D-二聚體
  1975年D-二聚體可作為凝血活化和纖維蛋白降解的標(biāo)志物被提出,大約20多年后,ELISA、定量的微粒凝集法和化學(xué)發(fā)光方法的普及才使D-二聚體真正成為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)的重要診斷方法?;谘C證據(jù)的經(jīng)典應(yīng)用是驗前概率評分(Wells評分或Genva評分)結(jié)合陰性的D-二聚體測定結(jié)果能有效排除診斷VTE。在過去的10余年中,美國胸科醫(yī)師學(xué)院(American College of Chest Physicians,ACCP)的《抗栓治療和血栓預(yù)防指南》[1]

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