背景：
2016年歐洲創(chuàng)傷大出血與凝血病處理指南對(duì)于創(chuàng)傷后VTE預(yù)防作如下推薦：
1.推薦在止血得到控制后的24h內(nèi)實(shí)施藥物性VTE預(yù)防（1B）；
2.推薦使用間斷性充氣裝置進(jìn)行機(jī)械性VTE預(yù)防（IPC）（1C）；
3.推薦早期使用抗血栓襪進(jìn)行機(jī)械性VTE預(yù)防（2C）；
4.不推薦常規(guī)使用下腔靜脈濾器進(jìn)行VTE預(yù)防（1C）。
醫(yī)生對(duì)于外傷病人住院時(shí)的擔(dān)憂有很多，但有個(gè)大的問(wèn)題是很讓人捉急，那就是凝血問(wèn)題。病人凝血不好，要么就是出血，要么就是出來(lái)血栓。出現(xiàn)一個(gè)并發(fā)癥，就可能意味著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，嚴(yán)重的時(shí)候得上氣管插管，血管活性藥物，送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室過(guò)渡一段時(shí)間，很多時(shí)候這個(gè)代價(jià)是很大的。
VTE（包括PE和DVT）是幾乎所有科室的醫(yī)生都忌諱碰到的并發(fā)癥。實(shí)際上大多數(shù)外傷病人受傷后表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。最新基于983例I級(jí)創(chuàng)傷中心入院的創(chuàng)傷患者的研究中，利用血栓彈力圖發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)者竟然占85%！這些患者中共檢出14.5%的下肢DTV，而且高凝狀態(tài)患者DVT的比例是無(wú)高凝狀態(tài)患者的兩倍！（J Trauma Acute Care Surg. 2017 Sep;83(3):413-419）。創(chuàng)傷大出血的病人，止血?jiǎng)┯糜靡部赡軙?huì)出現(xiàn)VTE。外傷手術(shù)后的病人更要積極地在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行VTE的預(yù)防。這個(gè)時(shí)候很多同行表示困惑：一個(gè)外傷后出血的病人，他的出血已經(jīng)得到控制，全身情況不錯(cuò)，該什么時(shí)候進(jìn)行抗凝？對(duì)于顱內(nèi)血腫的病人，該什么時(shí)候抗凝？這個(gè)問(wèn)題比較現(xiàn)實(shí)，也比較常見(jiàn)。本期筆者結(jié)合近兩年的文獻(xiàn)研究依據(jù)，試著去打開(kāi)這個(gè)話題。
腦外傷后VTE風(fēng)險(xiǎn)增加，VTE發(fā)生率可高達(dá)20-30%，其中主要是DVT。研究報(bào)道左下肢更多見(jiàn)，左右比例為1.5:1，雙側(cè)發(fā)生者約三分之一有DVT既往史，所發(fā)生DVT的靜脈節(jié)段比例從多至少依次是腘靜脈、脛后靜脈、股深靜脈（Phlebology. 2017 Jan 1:268355516687863）。
盡早VTE預(yù)防沒(méi)有爭(zhēng)議，物理預(yù)防的時(shí)機(jī)也幾乎沒(méi)有異議（下肢無(wú)法物理預(yù)防除外），但是藥物預(yù)防則大有不同。在抗凝藥的選擇上，證據(jù)傾向于使用低分子肝素。美國(guó)南加州大學(xué)Benjiamin等在《外科年鑒》上發(fā)表的基于兩萬(wàn)例腦外傷患者資料表明，低分子肝素治療的患者存活率更高，VTE發(fā)生率更低（Ann Surg. 2017 Sep;266(3):463-469）。而另一項(xiàng)基于1.8萬(wàn)例外傷病人的資料同樣顯示低分子肝素在生存率與降低VTE上優(yōu)于普通肝素（J Trauma Acute Care Surg. 2017 Jul;83(1):151-158）。但是，在抗凝藥應(yīng)用的時(shí)機(jī)上，國(guó)際上一直沒(méi)有確切的答案。
首先來(lái)看最新的兩項(xiàng)調(diào)查：
一項(xiàng)基于美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)（EAST）成員醫(yī)院（大多數(shù)是level I創(chuàng)傷中心）的網(wǎng)上調(diào)查顯示腦外傷后藥物預(yù)防VTE的時(shí)機(jī)上存在很大差異。三分之二的受調(diào)查者認(rèn)為藥物預(yù)防需要腦外科醫(yī)生和創(chuàng)傷/重癥醫(yī)生商量達(dá)成共識(shí)，三分之二的醫(yī)生見(jiàn)過(guò)沒(méi)有使用藥物預(yù)防VTE而發(fā)生VTE的，近一半的醫(yī)生表示他們醫(yī)院關(guān)于腦外傷后VTE藥物預(yù)防的時(shí)機(jī)上是沒(méi)有protocol的（J Crit Care. 2017 Aug 9;43:75-80）。從最近的這項(xiàng)研究就可以清楚的知道，雖然現(xiàn)在認(rèn)為腦外傷后要盡早實(shí)施VTE預(yù)防，但是抗凝時(shí)機(jī)其實(shí)是沒(méi)有共識(shí)的，研究上存在很大的空間。
歐洲一項(xiàng)基于66家腦創(chuàng)傷中心醫(yī)生對(duì)腦外傷患者管理的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于沒(méi)有顱內(nèi)出血灶時(shí)，14家單位的做法是在創(chuàng)傷后72h時(shí)才開(kāi)始DVT預(yù)防。如果有顱內(nèi)出血灶，則延遲至72h的單位達(dá)到29家（J Neurotrauma. 2017 Aug 21）。也就是說(shuō)，不少單位是以72h為準(zhǔn)。
然而，新近研究顯示腦外傷后顱內(nèi)出血進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)比較低的患者（同時(shí)進(jìn)行頭顱CT復(fù)查）在72h內(nèi)開(kāi)始藥物預(yù)防VTE是安全的。與受傷3天后再抗凝比較，1-3天內(nèi)進(jìn)行抗凝則顱內(nèi)血腫增大的發(fā)生率并不明顯增高（2.8%vs3.1%）。一項(xiàng)回顧性研究中，94例腦外傷伴有顱內(nèi)出血的患者在傷后24h內(nèi)即給予了藥物抗凝，與未接受早期抗凝的患者（>48h后抗凝）相比，兩組死亡率并無(wú)差異（Neurosurgery. 2016 Aug;63 Suppl 1:171-2）。
我們?cè)賮?lái)看看VTE預(yù)防時(shí)間與VTE發(fā)生之間的關(guān)系。澳大利亞人今年在intensive care medicine雜志發(fā)表的研究似乎可以看出藥物性VTE預(yù)防時(shí)機(jī)的重要性。在603例中-重度腦外傷患者中，19.7%的患者發(fā)生VTE，大多數(shù)是DVT（16.9%），少數(shù)是PE（4.0%，注意二者比例未予19.7%吻合，應(yīng)該是部分患者同時(shí)合并DVT與PE）。DVT診斷的中位時(shí)間是6天，PE則是6.5天。機(jī)械性VTE預(yù)防的時(shí)間與人群分布比例情況是，第1天有91%的患者，第3天有97%，第7天有98%。而藥物性VTE預(yù)防的時(shí)間與人群分布比例情況是，第1天有5%的患者，第3天有30%，第7天有57%。與VTE發(fā)生的相關(guān)因素包括年齡、體重、TBI嚴(yán)重程度。但是VTE的發(fā)生與死亡率無(wú)明顯關(guān)系。作者還發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題是，單因素分析顯示延遲藥物性預(yù)防與VTE發(fā)生有關(guān)，但是多因素分析卻沒(méi)有發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，不過(guò)該研究還是存在很多不足，研究人員也在文中作了交代（Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):419-428）。從該研究來(lái)看，按照這樣的藥物性VTE預(yù)防時(shí)機(jī)來(lái)算的話，腦外傷后VTE的比例仍然還是達(dá)到了五分之一。第3天，也就是72h真正做到敢于藥物預(yù)防的比例太少。臨床醫(yī)生還是顯得較為保守。
與止血控制后24h內(nèi)抗凝”的指南推薦相比，造成臨床醫(yī)生更愿意將腦外傷的藥物預(yù)防推遲的原因可能包括頭部損傷更重、顱內(nèi)出血量增加、早期腦外科手術(shù)。這三項(xiàng)因素在最近的研究中被發(fā)現(xiàn)與延遲使用（≥72h）藥物預(yù)防有關(guān)，早期使用（<72h）與VTE降低有關(guān)（J Am Coll Surg. 2016 Oct;223(4):621-631.e5）。
美國(guó)陸軍外科研究所指南推薦腦外傷后存在顱內(nèi)出血的患者，推薦藥物VTE預(yù)防應(yīng)不超過(guò)受傷后48-72h。同時(shí)推薦在藥物治療前，先請(qǐng)腦外科會(huì)診，并且受傷后24h需要進(jìn)行頭顱CT掃描（http://www.usaisr.amedd.army.mil/cpgs/Prevent_Deep_Venous_Thrombosis_IVC_Filter_02_Aug_2016.pdf）。除此指南外，尚沒(méi)有其他指南專門就腦外傷患者的VTE藥物預(yù)防時(shí)機(jī)進(jìn)行過(guò)推薦。
總結(jié)：腦外傷后VTE的發(fā)生率還是很高的，盡早啟動(dòng)VTE預(yù)防是共識(shí)。2016年歐洲指南推薦在止血得到控制后的24h內(nèi)實(shí)施藥物性VTE預(yù)防。美國(guó)陸軍外科研究所指南推薦腦外傷后存在顱內(nèi)出血的患者，推薦藥物VTE預(yù)防應(yīng)不超過(guò)受傷后48-72h。腦外傷患者72h內(nèi)應(yīng)用藥物抗凝是安全的，但要掌握指征，并且須有頭顱影像學(xué)資料佐證其使用。在藥物選擇上，低分子肝素相較于普通肝素更好。目前國(guó)際上對(duì)于腦外傷藥物VTE預(yù)防的時(shí)機(jī)認(rèn)識(shí)上尚存在較大的差異，更需要完善基于本地特色的藥物使用protocol與checklist，相關(guān)臨床研究存在巨大的空間（完）。
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