凝血課堂|婦產(chǎn)科凝血項(xiàng)目臨床應(yīng)用
婦產(chǎn)科凝血項(xiàng)目臨床應(yīng)用日期：2022-03-09
正常女性在妊娠及分娩期體內(nèi)凝血、抗凝和纖溶功能均發(fā)生明顯改變，血液中凝血酶、凝血因子和纖維蛋白原含量增加，抗凝及纖溶功能減弱，血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)或血栓前狀態(tài)，這一生理變化為產(chǎn)后快速有效止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但是在病理情況時(shí)尤其是妊娠合并其它疾病時(shí)，這些生理變化的反應(yīng)將被促進(jìn)演化成妊娠期某些出血——血栓形成性疾病。因此孕期進(jìn)行凝血功能監(jiān)測(cè)，可早期發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦凝血功能異常變化、血栓與止血的情況，對(duì)預(yù)防和搶救產(chǎn)科并發(fā)癥具有重要的意義。
孕產(chǎn)婦為什么要關(guān)注出凝血變化？
在孕產(chǎn)婦死亡的病因中產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、肺栓塞、血栓性的血小板減少癥、產(chǎn)褥感染排在了前五位。通過(guò)對(duì)孕產(chǎn)婦凝血功能的檢測(cè)可以有效預(yù)防孕產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中出現(xiàn)產(chǎn)后大出血而導(dǎo)致的急性DIC及血栓栓塞性疾病的發(fā)生提供科學(xué)的依據(jù)。
01產(chǎn)后出血
產(chǎn)后出血是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其發(fā)生率占分娩總數(shù)2%-3%。引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙，其中 凝血功能障礙引起的出血常為難以控制的大量出血，也越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。PT、APTT、TT、FIB是血漿凝血因子常用的篩選實(shí)驗(yàn)。
產(chǎn)后出血是目前產(chǎn)科主要的并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其發(fā)生率占分娩總數(shù)2%-3%。引起產(chǎn)后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙，其中 凝血功能障礙引起的出血常為難以控制的大量出血，也越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的高度重視。PT、APTT、TT、FIB是血漿凝血因子常用的篩選實(shí)驗(yàn)。
02血栓性疾病
由于孕婦特殊的生理特點(diǎn)，血液呈高凝狀態(tài)且血流緩慢，高齡、高危孕婦增多，妊娠婦女患血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠婦女的4到5倍，妊娠期血栓事件大約80%發(fā)生于靜脈。血栓性疾病主要為下肢深靜脈血栓，血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞死亡率高達(dá) 30%,對(duì)孕產(chǎn)婦的安全造成極大威脅，因此對(duì)靜脈血栓的早期識(shí)別及治療至關(guān)重要。特別是并發(fā)產(chǎn)后出血或感染的剖宮產(chǎn)術(shù)，或患者同時(shí)合并如肥胖、高血壓、自身免疫性疾病、心臟疾病、鐮狀細(xì)胞病、多胎妊娠、子癇前期等內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)靜脈血栓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
由于孕婦特殊的生理特點(diǎn)，血液呈高凝狀態(tài)且血流緩慢，高齡、高危孕婦增多，妊娠婦女患血栓栓塞性疾病的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠婦女的4到5倍，妊娠期血栓事件大約80%發(fā)生于靜脈。血栓性疾病主要為下肢深靜脈血栓，血栓脫落導(dǎo)致的肺栓塞死亡率高達(dá) 30%,對(duì)孕產(chǎn)婦的安全造成極大威脅，因此對(duì)靜脈血栓的早期識(shí)別及治療至關(guān)重要。特別是并發(fā)產(chǎn)后出血或感染的剖宮產(chǎn)術(shù)，或患者同時(shí)合并如肥胖、高血壓、自身免疫性疾病、心臟疾病、鐮狀細(xì)胞病、多胎妊娠、子癇前期等內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥時(shí)靜脈血栓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。
03彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)
妊娠期婦女隨著孕周的增加，尤其是妊娠后期凝血因子II、IV、V、VII、IX、X等均有所增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)，這一生理變化為產(chǎn)后快速有效止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但也易導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的發(fā)生。病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC,是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。日本的一項(xiàng)調(diào)査顯示婦產(chǎn)科DIC的發(fā)生率為 0.29%,病死率為38.9%。在我國(guó)統(tǒng)計(jì)的2471例DIC中，病理產(chǎn)科占24.81%左右，僅次于感染性DIC，居第二位。
妊娠期婦女隨著孕周的增加，尤其是妊娠后期凝血因子II、IV、V、VII、IX、X等均有所增加，使孕婦血液處于高凝狀態(tài)，這一生理變化為產(chǎn)后快速有效止血提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，但也易導(dǎo)致產(chǎn)科DIC的發(fā)生。病理產(chǎn)科易并發(fā)DIC,是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。日本的一項(xiàng)調(diào)査顯示婦產(chǎn)科DIC的發(fā)生率為 0.29%,病死率為38.9%。在我國(guó)統(tǒng)計(jì)的2471例DIC中，病理產(chǎn)科占24.81%左右，僅次于感染性DIC，居第二位。
產(chǎn)科DIC可發(fā)生于正?；虍惓５娜焉锖笃凇⒎置淦诨虍a(chǎn)后某一短暫的時(shí)期，主要誘發(fā)原因?yàn)檠蛩ㄈ?、胎盤(pán)早剝、死胎滯留與妊娠高血壓綜合征(先兆子癇與子癇)，急性圍產(chǎn)期出血(子宮收縮乏力、宮頸陰道撕裂、子宮破裂)、膿毒性流產(chǎn)和宮內(nèi)感染、妊娠期急性脂肪肝，其它如感染性流產(chǎn)等亦可發(fā)生DIC。而對(duì)于DIC的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)主要包括：
回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的82例DIC患者中，D-二聚體本身的診斷效率可達(dá)80%,如果聯(lián)合D-二聚體和FDP進(jìn)行診斷效率更高，可達(dá)95%。因D-二聚體和FDP可以提供快速、特異的診斷指標(biāo)，D-二聚體能夠在一定程度上反映DIC的嚴(yán)重程度，F(xiàn)DP可以用于診斷確定后病情發(fā)展的監(jiān)測(cè)，抗凝血酶(AT)則有助于了解疾病的嚴(yán)重程度和肝素治療的有效性，凝血四項(xiàng)聯(lián)合D-二聚體、FDP和AT檢測(cè)已成為診斷DIC的最佳且有效的指標(biāo)。在DIC預(yù)防、治療、監(jiān)測(cè)過(guò)程中具有重要意義。
04易栓癥
易栓癥是妊娠期VTE的第二大危險(xiǎn)因素，是反復(fù)流產(chǎn)、不孕不育的原因之一。妊娠期、產(chǎn)后VTE患者中，20%-50%存在易栓癥，而獲得性、遺傳性易栓癥均增加了妊娠期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于漢族人群而言，50%的易栓癥是因?yàn)榭鼓鞍椎娜狈Χ鴮?dǎo)致的，抗凝蛋白包括PC、PS、AT，所以在我們國(guó)家易栓癥檢測(cè)推薦的是PC、PS、AT，而AT是最主要的生理性血漿抗凝物質(zhì)，占體內(nèi)抗凝系統(tǒng)70-80%的生理性抗凝作用。排除易栓癥可以預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，查找反復(fù)流產(chǎn)及不孕不育的原因。
易栓癥是妊娠期VTE的第二大危險(xiǎn)因素，是反復(fù)流產(chǎn)、不孕不育的原因之一。妊娠期、產(chǎn)后VTE患者中，20%-50%存在易栓癥，而獲得性、遺傳性易栓癥均增加了妊娠期VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于漢族人群而言，50%的易栓癥是因?yàn)榭鼓鞍椎娜狈Χ鴮?dǎo)致的，抗凝蛋白包括PC、PS、AT，所以在我們國(guó)家易栓癥檢測(cè)推薦的是PC、PS、AT，而AT是最主要的生理性血漿抗凝物質(zhì)，占體內(nèi)抗凝系統(tǒng)70-80%的生理性抗凝作用。排除易栓癥可以預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生，查找反復(fù)流產(chǎn)及不孕不育的原因。
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